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Dépassements d’honoraires : pourquoi ne sont-ils pas toujours bien remboursés par votre complémentaire santé ?

Par Laurence Vichot 12/10/2021 Temps de lecture : 3 min

Peut-être avez-vous l’impression que vos dépassements d’honoraires ne sont plus aussi bien remboursés qu’avant par votre complémentaire santé ? Et il se pourrait bien que votre impression ne soit pas juste une illusion… La faute aux assureurs ? Aux tarifs pratiqués par les spécialistes, chirurgiens, anesthésistes… ? A l’assurance maladie ? Qu’est-ce qui a changé ?
La réponse dans cet article.

Le Contrat d’Accès aux Soins, le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée… Ça vous dit quelque chose ?

En 2014, l’Assurance Maladie met en place le Contrat d’Accès aux Soins (dit CAS). Qu’est-ce que c’est ? Une sorte de pacte passé entre l’Assurance Maladie et les praticiens visant à réduire les dépassements d’honoraires.

Pourquoi ?

Tout simplement pour favoriser l’accès aux soins, le constat étant fait que l’envolée des « reste à charge » tend à dissuader de plus en plus de français de se faire soigner.

Dépassements d’honoraires : les engagements du médecin ?

Concrètement, en signant ce contrat, le praticien s’engage à limiter son niveau moyen de dépassements d’honoraires mais également la part de son activité faisant l’objet de dépassements d’honoraires.
En contrepartie, il bénéficie d’avantages financiers, et notamment de la prise en charge d’une partie de ses cotisations sociales.
Bien évidemment cela concerne uniquement les médecins libéraux de secteur 2, c’est-à-dire autorisés à pratiquer des honoraires libres.

Et le DPTAM c’est quoi ?

Le 1er janvier 2017, le CAS est devenu l’OPTAM, puis le DPTAM en 2020. On serait tenté de dire que c’est la même chose ou presque… OPTAM signifie Option Pratique Tarifaire Maîtrisée et DPTAM, Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée. Concrètement les principes du CAS sont conservés. Ce qui change, c’est le mode de rémunération des praticiens. Après un bilan mitigé pour le CAS (puisque seuls ¼ des médecins de secteur 2 avaient signé ce contrat en 2016), l’objectif était de rendre le dispositif plus attractif.

 

Quel rapport avec le fait que votre mutuelle ne vous rembourse plus en totalité ?

Les contrats complémentaire santé ont été indirectement impactés par ce dispositif. En effet, pour qu’un contrat soit considéré comme « responsable » (au sens du décret de novembre 2014) et permette ainsi le bénéfice d’avantages fiscaux et sociaux, certaines obligations doivent être respectées par l’assureur. Parmi ces obligations, le fait de limiter le remboursement des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins n’ayant pas adhéré au DPTAM :

  • Maximum 200% du tarif de base de remboursement de l’assurance maladie
  • Dans tous les cas inférieurs de 20% au remboursement des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins ayant adhéré au DPTAM (par exemple, si le remboursement s’élève à 200% pour les médecins ayant adhéré au DPTAM, il ne pourra pas dépasser 180% pour les médecins n’ayant pas adhéré au DPTAM)

Prenons un exemple :

Vous consultez un spécialiste de secteur 2.
Coût de la consultation : 60€
Les garanties de votre contrat prévoient un remboursement des consultations à hauteur de 200% (sous-entendu 200% du tarif de base de remboursement par l’Assurance Maladie)

  • Hypothèse n°1 : votre médecin a adhéré au DPTAM
    Le tarif de base de remboursement de l’assurance maladie étant de 30€, votre mutuelle intervient à hauteur de 200% x 30€ soit 60€. Il ne restera à votre charge que les 1€ de participation forfaitaire, qui ne peut être remboursée ni par l’assurance maladie ni par la complémentaire santé.
  • Hypothèse n°2 : votre médecin n’a pas adhéré au DPTAM
    Votre remboursement ne pourra pas excéder 200% du tarif de base de remboursment (c’est le décret sur le contrat responsable qui a défini cette règle), qui s’élève à 23€ (la base de remboursement est plus faible lorsqu’il s’agit d’une consultation d’un médecin qui n’a pas adhéré au DPTAM), soit 46€. Il restera donc 14€ à votre charge + les 1€ de participation forfaitaire.

Imaginez les conséquences dans le cadre d’une hospitalisation avec intervention chirurgicale. Compte tenu d’un niveau de dépassements d’honoraires parfois élevé chez les chirurgiens et anesthésistes, les conséquences financières peuvent être très lourdes. Il n’est pas rare de voir des patients devoir faire face à un reste à charge de plusieurs milliers d’euros.

L’assurance surcomplémentaire santé (non responsable) vise à vous mettre à l’abri financièrement.

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